Plano de saúde deve custear mastectomia preventiva e reconstrução da mama
Advogado Direito Civil Direito Processual Civil Direito do Consumidor

A neoplasia maligna (câncer) é uma das doenças mais comuns em nossa sociedade, de acordo com pesquisa, de 2020, realizada pelo INCA – Instituto Nacional do Câncer, vinculado ao Ministério da Saúde, a neoplasia que mais acomete os homens é a de próstata, com 29% do casos, com mortalidade de 13,3%. Para as mulheres o maior índice de localização primária do câncer é o de mama, com 29,7%, com mortalidade de 16,4%. Site de Pesquisa

Por ser uma doença muito agressiva e, por vezes, incontrolável a legislação brasileira, bem como a jurisprudência buscam garantir direitos às pessoas que detêm essa enfermidade, a fim de que possam ter maior qualidade de vida enquanto perdurarem os sintomas. Dentre alguns direitos, pode-se destacar os elencados abaixo.

(i) Prioridade na Tramitação dos Processos, garantia Constitucional disposta na CF/88, art. 5º, LXXVIII e no CPC/2015, art. 1.048, I;

(ii) Isenção do Imposto de Renda. O STJ já tem decisão firmada em recurso repetitivo (TEMA 250) determinando que o paciente oncológico faz jus à isenção do imposto sobre seus proventos (Resp 1.116.620).

(iii) Aposentadoria por Incapacidade e adicional de 25% na aposentadoria. Se houver a comprovação de que o paciente com neoplasia é total e permanentemente incapaz para o trabalhar, haverá o direito de antecipação da aposentadoria. Ainda, se comprada por perícia médica a necessidade de assistência permanente de outra pessoa com o paciente com câncer, haverá o acréscimo de 25% do benefício. Inclusive, ao incidir tal adicional, o valor do benefício não estará limitado ao teto do INSS.

(iv) Levantamento do FGTS. O indivíduos acometidos por neoplasia tem o direito de realizarem, em uma única parcela, o saque do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), de acordo com a Lei Complementar 110/01. A solicitação deve ocorrer em qualquer agência da Caixa Econômica Federal (CEF).

(v) Compra de veículos adaptados ou especiais. Quando houver comprovada sequela limitante da doença que cause invalidez haverá a possibilidade de adquirir veículo adaptado com desconto de impostos.

(vi) Reconstrução da Mama

A cláusula dos planos de saúde que excluem a cobertura da colocação de próteses em ato cirúrgico coberto pelo plano é considerada abusiva, conforme Lei 9.656/98, art. 10, I e VIII e CDC, art. 51

É direito de toda mulher a realização de cirurgia plática de reconstrução mamária, quando devidamente recomendada pelo médico responsável.

Quando a paciente de neoplasia maligna mamária estiver coberta por plano de saúde provado, a obrigatoriedade da cobertura está prevista na Lei 10.223/01, que alterou a lei 9.656/98.

A Lei 10.223/01, art. 10 - A, determina que as operadoras de saúdes são obrigadas a prestar o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, «utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.»

O STJ já consolidou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças de cobertura, mas não o tratamento a ser estabelecido para tais doenças, que deve ficar sob responsabilidade de especialista.

Com o exposto e somado ao que preceitua a Lei 9.656/98, art. 35-F, a qual dispõe que devem ser observadas todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, os planos de saúde devem seguir os procedimentos indicados pelos médicos.

Por isso, o E. TJSP também entendeu que os planos de saúde não podem condicionar a plástica mamária à malignidade de tumor e devem promover a cirurgia oncológica preventiva:

Portanto, em casos de prescrição médica a mulher ou o homem acometido pela neoplasia ou ainda indicado para cirurgia preventiva oncológica também possuem respaldo legal para o combate e prevenção do câncer.