Impossibilidade de tratamento em hospital credenciado justifica reembolso total de despesa fora da rede, decide STJ
Advogado
Publicado em 19/10/2023 08:59:30 A 4ª Turma do STJ, por unanimidade de votos, determinou que uma operadora de plano de saúde reembolse, integralmente, as despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida. Segundo o colegiado, por não ter assegurado à consumidora a cobertura dos tratamentos médicos abarcados pelo contrato, a conduta da operadora configurou inadimplemento contratual.
De acordo com os autos, poucos dias após o nascimento, a bebê apresentou indícios de síndrome metabólica, a qual somente poderia ser confirmada com exames complexos, que não eram oferecidos na região. Considerando o risco de morte, a médica responsável pelo caso solicitou a transferência da recém-nascida para outro hospital, em São Paulo, a qual foi autorizada e custeada pela operadora, porém, os exames revelaram o diagnóstico que levou a bebê a ser internada em UTI e intubada, sem previsão de alta, não tendo a operadora do plano de saúde arcado com os custos dessa nova internação.
No STJ, o relator do recurso da operadora, Min. Marco Buzzi, comentou que, segundo a jurisprudência, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, para tratamento de urgência ou emergência, deve ser limitado ao valor de tabela praticado entre o plano de saúde e as entidades conveniadas. No entanto, no caso em discussão, ele observou que a internação em hospital não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado – situação que foi devidamente informada à operadora.
O Magistrado destacou que, nos termos do artigo 6º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, quando não houver prestador, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deverá garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto a realizar o devido atendimento.
Os dados do processo não foram divulgados em razão do segredo judicial.
Fonte: STJ