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STJ entende que não é possível a cessão de direitos de reembolso de despesas médicas em favor de clínica particular
Direito Processual Civil Direito do Consumidor

Publicado em 15/05/2023 08:44:02

A 3ª Turma do STJ, por unanimidade, decidiu que não é possível a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada à operadora do plano de saúde, que prestou atendimento aos segurados sem exigir pagamento.

Segundo informações do processo uma clínica e um laboratório particulares captavam pacientes anunciando que atendiam por todos os convênios médicos. Ao chegarem nos estabelecimentos, os pacientes eram informados de que os atendimentos e os exames eram feitos na modalidade particular, mediante reembolso a ser solicitado pelas próprias empresas às operadoras de planos de saúde. Não se exigia que os pacientes pagassem para depois requererem o reembolso às operadoras.

Diante de uma série de solicitações de reembolso de despesas médicas, uma operadora de plano de saúde ajuizou ação contra as duas empresas, buscando obrigá-las a veicular na mídia a informação de que prestavam apenas serviços particulares. Além disso, a operadora pediu que a clínica e o laboratório fossem proibidos de pedir reembolso em nome de seus pacientes.

O Relator do recurso no STJ, Min. Marco Aurélio Bellizze, observou que, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de urgência ou emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados por ela. O Magistrado destacou que, segundo o referido dispositivo legal, o reembolso deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.

O relator apontou que, embora esse mercado seja altamente regulado pelo poder público, não há nenhuma permissão ou regulamentação da ANS acerca do procedimento das empresas, não sendo razoável que clínicas e laboratórios não credenciados criem uma nova forma de reembolso, em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei 9.656/1998.

Esta notícia refere-se ao REsp 1.959.929.

Fonte: STJ